Covid-Test Formular

Liebe Patient*Innen, Liebe Eltern,

wir bieten nun auch Covid-19 Tests an. Für einen Termin zur Testung, füllen Sie bitte das folgende Formular aus. Wir werden uns so schnell wie möglich bei Ihnen melden. Vielen Dank für Ihr Verständnis,

Das Praxisteam

Stammdaten:

Name des Patienten:

Telefonnummer für Rückruf:

Ihre E-Mail-Adresse:

Art des Termins

Krankenkasse:
 Gesetzliche Krankenkasse Private Krankenkasse

Name der Krankenkasse:

Geburtsdatum Patient:

Anschrift des Patienten:

Sind Sie bereits bei uns als Patient registriert?
Nein Ja 

Eigene Angaben zum Terminwunsch:

Ich habe die AGB gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Ich habe die neuen Regelungen zur Datenschutzverordnung gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Ich habe die Einverständniserklärung zur Videosprechstunde gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Vielen Dank für Ihre Teilnahme!