Terminformular

Liebe Patient*Innen, Liebe Eltern,
In Zeiten des Covid-19 Virus müssen wir besonders vorsichtig sein. Wir haben unser Terminformular daher angepasst: Um eine Ansteckung Anderer (z.B. auch das Praxisteam) zu verhindern, füllen Sie bitte das angefügte Formular aus und drücken auf “Absenden”. Unser Praxisteam meldet sich sobald als möglich spätestens am darauffolgenden Werktag bei Ihnen – entweder telefonisch oder per e-Mail.

Dieses Formular soll Ihnen die Möglichkeit geben, Terminwünsche für Vorsorge-Untersuchungen, Kardiologische Untersuchungen oder sonstige Spezialtermine zu vereinbaren.

ACHTUNG: Da unsere E-Mail Adresse mit “info@” beginnt, verschieben Mail Programme unsere Nachrichten oft in den “SPAM-Ordner”. Bitte sehen Sie auch dort nach!

Stammdaten:

Name des Patienten:

Telefonnummer für Rückruf:

Ihre E-Mail-Adresse:

Beschwerdebild:

Plötzlicher Krankheitsbeginn?
Nein Ja 

Akute Luftnot (bei Ruhe)?
Nein Ja 

Akute Luftnot (bei Belastung)?
Nein Ja 

Haben Sie gripperartige Symptome?
Nein Ja 

Weitere Anamnese:

Waren Sie kürzlich in einem Risikogebiet?
Nein Ja 

Hatten Sie kürzlich Kontakt zu einem Corona-Patienten?
Nein Ja 

Art des Termins

Krankenkasse:

Geburtsdatum Patient:

Anschrift des Patienten:

Sind Sie bereits bei uns als Patient registriert?
Nein Ja 

Eigene Angaben zum Terminwunsch:

Ich habe die AGB gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Ich habe die neuen Regelungen zur Datenschutzverordnung gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Ich habe die Einverständniserklärung zur Videosprechstunde gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

Vielen Dank für Ihre Teilnahme!