Klassisches Terminformular

Liebe Patient*Innen, Liebe Eltern,
um einen Termin bei uns anzufragen, füllen Sie bitte das angefügte Formular aus und drücken auf „Absenden“. Unser Praxisteam meldet sich sobald als möglich spätestens am darauffolgenden Werktag bei Ihnen – entweder telefonisch oder per e-Mail.

Dieses Formular soll Ihnen die Möglichkeit geben, Terminwünsche für Vorsorge-Untersuchungen oder sonstige Spezialtermine zu vereinbaren.

ACHTUNG: Da unsere E-Mail Adresse mit „info@“ beginnt, verschieben Mail Programme unsere Nachrichten oft in den „SPAM-Ordner“. Bitte sehen Sie auch dort nach!

    Vorname des Patienten:

    Nachname des Patienten:

    Zuweisender Arzt:

    Krankenkasse:

    Telefonnummer:

    Ihre E-Mail-Adresse

    Art des Termins

    Geburtsdatum

    Adresse

    Eigene Angaben zum Terminwunsch:

    Ich habe die AGB gelesen und erkläre mich damit einverstanden!

    Ich habe die neuen Regelungen zur Datenschutzverordnung gelesen und erkläre mich damit einverstanden!

    Vielen Dank für Ihre Teilnahme!