Terminformular

Liebe Patienten, liebe Eltern,

bei uns können Sie Ihren Terminwunsch auch online äußern.

Füllen Sie dazu bitte das angefügte Formular aus und drücken auf "Absenden". Unser Praxisteam meldet sich am darauffolgenden Werktag bei Ihnen - entweder telefonisch oder per e-Mail.

Dieses Formular soll Ihnen die Möglichkeit geben, Terminwünsche für Vorsorge-Untersuchungen, Kardiologische Untersuchungen oder sonstige Spezialtermine zu vereinbaren, es ist nicht für Akutfälle gedacht, hierfür stehen Ihnen unsere Akutsprechstunden zur Verfügung.

ACHTUNG: Da unsere E-Mail Adresse mit "info@" beginnt, verschieben Mail Programme unsere Nachrichten oft in den "SPAM-Ordner". Bitte sehen Sie auch dort nach!


Vorname des Patienten:

Nachname des Patienten:

Krankenkasse:

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Ihre E-Mail-Adresse

Art des Termins

Geburtsdatum

Adresse

Eigene Angaben zum Terminwunsch:

Ich habe die AGB gelesen und erkläre mich damit einverstanden!

Vielen Dank für Ihre Teilnahme!